HİPOFİZ BEZİ HASTALIKLARI
Hipofiz bezi beynin tabanında, çabucak burun kökünün ardında, sella tursika ismi verilen bir kemik yapının içinde bulunan, fasulye büyüklüğünde bir salgı bezidir. Endokrin sistemimizi adeta bir orkestra şefi üzere yönetmekle sorumludur. Hipofiz bezi ön (Adenohipofiz) ve art (Nörohipofiz) olmak üzere iki lobdan oluşur. Ön hipofiz bezinden TSH, ACTH, GH, LH, FSH ve Prolaktin isminde 6 farklı hormon sentezlenirken, Art hipofiz bezinden ADH ve Oksitosin isminde iki farklı hormon sentezlenir. Hipofiz bezini etkileyen hastalıklar bu hormonların birinin yada birkaçının fazla yada eksik sentezlenmesi ile sonuçlanabilir ve bu durumdada ilgili hormon ile ilgili şikayetler ortaya çıkar. Yeniden hipofiz bezi beynimizin tabanında yer aldığından ötürü burada ortaya çıkan bir hastalık beynimizin beze komşu olan kısımlarınıda etkilerek başağrısı, görme sorunları vb üzere nörolojik bulgularada yol açabilir. Hipofiz bezi ile ilgili hastalıkları kabaca şu halde sıralayabiliriz.
Prolaktinoma (Prolaktin)
Akromegali (GH)
Cushing Hastalığı (ACTH)
TSHOMA (TSH)
Hipopitutarizm
Kraniofarenjioma
Diabetes İnsipitus
Hipofizer insidentilomalar
1- PROLAKTİNOMA :
Prolaktin hipofiz bezinden salgılanan ve vazifesi bayanlarda göğüsten süt üretilmesini sağlamak olan (süt hormonu) bir hormondur. Prolaktin hormonunun olağan bedeli bayanlarda<25ng/ml, erkeklerde ise 20 ng/ml dir. Bu pahaların üzerinde prolaktin bulunmasına Hiperprolaktinemi denilir.Gebelik, Hipofiz adenomları, ilaçlar (depresyon ilaçları, doğum denetim hapları vb), Hipotiroidi, karaciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları, sıkı elbise giyinme ve gerilim vb üzere bir çok farklı sebep prolaktin hormon bedelini yükseltebilmektedir. Şayet Prolaktin hormonu Hipofiz bezinde oluşan bir adenomdan ( âlâ huylu kitle) ötürü yükselmişse bu duruma Prolaktinoma denilmektedir.
Prolaktin hormon yüksekliği bayanlarda adet düzensizliği, galaktore (memeden süt gelmesi), tüylenme artışı ve infertilite (kısırlık) üzere semptomlara yol açarken, erkeklerde tek bulgu genellikle Cinsel işlev bozukluğu , infertilite olmaktadır. Her iki cinstede beyindeki adenoma bağlı olarak başağrısı, görme sorunları üzere nörolojik bulgularda ortaya çıkabilir.
Yukardaki şikayerleri olan bireylerde birinci olarak Prolaktin hormon seviyesine bakılmalıdır. Şayet prolaktin hormonu yüksek gelirse ikinci kademede hormon yüksekliğine yol açabilecek ilaç kullanımı kesinlikle sorgulanmalıdır.Daha sonra kan testleri ile karaciğer, böbrek ve Tiroid işlevleri değerlendirilmelidir. Bayan hastalarda gebelik kesinlikle ekarte edilmelidir. Yapılan testler sonucunda hormon yüksekliğini açıklayak bir sebep bulunamaz ise hastaların kesinlikle Hipofiz MRI tetkikleri yapılmalı ve hipofiz bezinde bir adenom olup olmadığına bakılmalıdır.
Testler sonucunda prolaktin yüksekliği ile birlikte Hipofiz MRI da adenom tesbit edilen hastaların tanısı Prolaktinomadır. Bu basamaktan sonra hastalar öbür hipofiz hormon bozukluklarına yönelik olarak kesinlikle sorgulanmalı ve gerekli görülen hipofiz işlev testleri yapılmalıdır.
Teşhis konulan hastalarda spesifik birtakım durumlar dışında birinci tedavi seçeneği ilaç tedavisidir. Olayların büyük bir çoğunluğunda Dopamin Agonisti (Bromokriptin-Kabergolin) ilaçlar ile hastalık tesirli bir formda tedavi edilmektedir.Nadiren Beyin cerrahisi (Transsfenoidal adenoktomi ) ve Radyoterapi (gama knife- cyber knife ) muhtaçlığı olmaktadır.
2- AKROMEGALİ (DEV HASTALIĞI) :
Hipofiz bezinde GH (Büyüme Hormonu) salgılayan adenoma bağlı denetimsiz büyüme hormonu sentezlenmesi sonucunda ortaya çıkan ve epeyce ender görülen bir hastalıktır. Akromegalik hastalarda Klinik semptom ve değişiklikler yıllar içinde yavaş yavaş ortaya çıktığından hastalık birden fazla vakit geç teşhis almaktadır.
Akromegalik hastalarda el ve ayaklarda büyüme, yüzde kabalaşma, baş etrafında artış yıllar içinde yavaş yavaş gelişir. Hastalar ayakkabı numarının büyümesinden , yüzüklerinin küçük gelmesinden , şapkalarının başlarına olmamasından yakınırlar. Yeniden hastalar yıllar evvel çekilmiş fotograflarına baktıklarında yüz biçimlerinin önemli bir değişime uğradığını görürler. Büyüme hormonunun bu direk tesirleri dışında birde dolaylı olarak etkileyip bozduğu sistemler vardır. Akromegalik hastalarda uzun devirde diyabet, hipertansiyon, Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, aritmi, uyku apne sendromu, eklem sorunları, sekonder kanserler üzere bir çok farklı sistemi etkileyen hastalıklar ortaya çıkar ve hastalar tedavi edilmezler çoğunlukla erken yaşta kalp hastalıklarından ötürü kaybedilirler.
Şüphenlenilen şahıslarda Bazal GH ve IGF-1 (somatomedin C) bakılır. Şayet bazal GH ve IGF-1 gaye kıymetlerin dışında gelirse bu durumda Hastanın Hipofiz MR görüntülemesi ve OGTT-GH baskılama testi yapılır. Şayet OGTT de GH pahaları uygun bir biçimde baskılanmaz ise ve MRI da hipofizde adenom tesbit edilir ise Akromegali tanısı konulur.
Akromegali önemli mortalite (ölüm) ve Morbidite(hastalık) artışına yol açan bir hastalık olduğundan teşhis konulan hastalar kesinlikle tedavi edilmelidir. Tedavide birinci tercih Deneyimli bir hipofiz cerrahı tarafından hipofiz adenomunun cerrahi olarak çıkarılmasıdır.Bunun için çoğunlukla Transsfenoidal (Burundan girilerek) yolla yapılan cerrahi tercih edilir. Cerrahi tedavi sonrası kür bahtı ortalama %50-80 ler ortasında değişmektedir. Adenom boyutu küçüldükçe kür talihi artmaktadır.
Cerrahi sonrası gelişebilecek Hipofizer yetmezlik ve Akromegalinin Nüks etme ihtimalinden ötürü hastaların Cerrahiden sonra kesinlikle endokrinoloji takibinde olmaları gerekmektedir. Nüsk gelişen hastalarda ikinci tedavi olarak çoğunlukla ilaç tedavisi tercih edilmektedir. Bu hedefle Somatostatin analogları (octreotid, Lanreotid), GH reseptör blokörü (pegvisomant) ve Dopamin agonisti (kabergolin) üzere ilaçlar tek başına yahut kombinasyon halinde kullanılabilmektedir. Uygun hastalarda İlaç tedavisi ile birlikte yahut tek başına Radyoterapi (Gama knife- Cyber Knife) tedaviside kullanılabilmektedir.
3- CUSHİNG HASTALIĞI :
ACTH hormonu hipofiz bezinden sentezlenen ve böbrek üstü bezlerini uyararak buradan gerilim hormonuda denilen Kortizol hormonu sentezini denetim eden hormondur. Hipofizde ACTH üreten adenomlara bağlı olarak ortaya çıkan Kortizol hormon yüksekliğinin oluşturduğu metabolik tesirlere Cushing Hastalığı denilmektedir. Şayet Kortizol hormon yüksekliğinin sebebi Hipofiz bezi dışından kaynaklanıyorsa (böbrek üstü bezi, ektopik ACTH üretimi, dışardan kortizon alımı ) bu duruma Cushing Sendromu denilir.
Cushing Hastalığı olan şahıslarda artan Kortizol üretimine bağlı olarak bir ekip klinik özellikler ortaya çıkmaktadır. Obezite (özelikle bedenin üst kısmında yağ depolanması), kırmızı yüz rengi, aydede yüz, deride incelme, tüylenme artışı, cinsel foksiyon bozukluğu, adet düzensziliği, kas güçsüzlüğü, kemik erimesi, hipertansiyon, diyabet, depresyon üzere uzun devirde bir çok sistemi etkileyip meselelere yol açmaktadır.
Kuşkulu bulguları olan şahısların Cushing açısından kesinlikle tetkik edilmeleri gerekir.Bunun için birinci yapılacak şey deneyimli bir Endokrinoloğun yapacağı Fizik Muayenedir. Zira Cushing hastalığının çok spesifik muayene bulguları vardır. İkinci basamakta tara testleri dediğimiz 81 mg deksametazon supresyon testi, 24 saatlik idrar kortizol atılımı, gece yarısı kortizolü gibi) testler yapılır. Bu testlerde olağandışı sonuç bulunanlarda ikinci etapta doğrulama testleri yapılır. Bu testlerden sonra endojen Kortizol yüksekliği tesbit edilen hastalarda bu yüksekliğin kaynağını bulmak üzere lokalizasyon testleri dediğimiz testlere geçilir. Bu kademede ACTH seviyesi, Hipofiz MRI görüntülemesi, yüksek doz deksametazon supresyon testi, CRH testi, inferior petrozal sinüs örneklemesi üzere testler kullanılır.
Tüm bu test ve tetkilerden sonra hipofizer adenom kaynaklı Cushing Hastalığı tanısı konulanlarda birinci tedavi seçeneği cerrahidir. Deneyimli bir hipofiz cerrahı tarafından hipofizdeki adenomun çıkarılması gerekir. Cerrahi sonrası kür talihi %50-80 ler ortasındadır. Teşhis anında adenom boyutu ne kadar küçükse cerrahinin muvaffakiyet talihi o kadar yüksektir. Birinci ameliyattan sonra nüks görülürse uygun hadiselerde ikinci ameliyat ve/veya Radyoterapi tedavileri tercih edilir. Kortizol üretimini bloklayan ilaçlarla tedavi ise çok spesifik durumlar dışında genellikle tercih edilmez.
4- TSHOMA:
Hipofiz bezinde TSH üreten adenoma bağlı ortaya çıkan hastalıktır. Epeyce ender görülür. Üretilen TSH a bağlı olarak bu hastalarda sT4 , sT3 yüksek iken TSH düzeyide uygunsuz olarak yüksek yada olağan aralıkta tesbit edilir. Hastalarda tiroid hormon yüksekliğine bağlı olarak hipertiroidi semptomlarıda (çarpıntı, terleme, kilo kaybı, sininirlilik vb) bulunur. Tekrar TSH ihtarına bağlı olarak hastaların Tiroid bezi büyür ve Guatr oluşmasına yol açar. Hastalık en çok 30-40 lı yaşlarda görülür. Bazen Hipofizdeki adenom TSH ile birlikte başka hipofiz hormonlarınıda salgılar. En sık Büyüme hormonu (GH) ve TSH bir ortada sentezlenmesine bağlı olarak Akromegali ve hipertioidi bir ortada görülür. Bu hastalıkta ortaya çıkan Hipofiz adenomları genellikle Makroadenomdur (çapı >10 mm) . Bu sebeble TSHOMA’lı hastalarda başağrısı ve görme problemleride görülebilir
Hipertiroidi semptomu ile başvuran hastalarda sT4 ve sT3 yüksek iken TSH’ baskılanmadığı hastalarda TSHOMA dan şüphelenilir. Bu durumda TSH alfa subünit testi ve T3 supresyon testi yapılır. Yapılan testler TSHOMA ile uyumlu gelirse Hipofiz Bezi MRI görüntülemesi yapılıp adenom tesbit edilir.
TSHOMA’ nın primer tedavisi Cerrahidir. Ancak hadiselerin büyük çoğunluğu makradenom olduğundan tek başına cerrahi tedavi ile kür bahtı %35-40 lardadır. Kür talihini artırmak için radyoterapi tedaviside genellikle eklenir. Son yıllarda tedavi hedefli kullanılan Somatostatin reseptör analogları (Octreotid, Lantreotid) ile son derece başarılı sonuçlar alınmıştır bu nedenle ilerki yıllarda ilaç tedavisi cerrahi tedavinin önüne geçebilir.
5- HİPOPİTÜİTARİZM (HİPOFİZ BEZİ YETERSİZLİĞİ) :
Bir yahut daha fazla hipofiz hormonunun yetersiz üretimi sonucunda ortaya çıkan klinik tablonun ismine Hipopitüitarizm denilir. Şayet tüm hipofiz hormonlarının yetersizliği olursa bu duruma Panhipopitüitarizm denilir. Genetik, enfektif, travma, malinite, vasküler , ilaçlar, hipofiz adenomları vb üzere bir çok farklı sebebe bağlı hipofiz bezinde meydana gelebilecek hasarlar sonucunda Hipopitüitarizm ortaya çıkabilmektedir. Hipofiz bezi hasarlarında genellikle birinci etkilenen hormonlar büyüme (GH) ve üreme (LH-FSH) hormonları olurken, ACTH (Kortizol) ve TSH (Tiroid) hormonları en son etkilenirler. Hipopitüitarizm de yetersiz olan hormon yada hormonlara bağlı olarak klinik semptomlar ortaya çıkar.
GH (Büyüme hormonu) eksikliğinde çocuklarda büyüme gelişme geriliği olurken , Erişkinlerde halsizlik, kas kitlesinde azalma, göbek etrafı yağlanma artışı, kemik erimesi üzere semptomlar görülür.
Üreme Hormonu (Gonodotropinler) (LH-FSH) bayanlarda yumurtalıkları ,erkeklerde ise testisleri uyararak bayanda Estrojen ve yumurta , erkekte Testesteron ve sperm oluşumunu sağlarlar. Gonodotropinlerin eksikliğinde bayanlarda adet düzensizliği, göğüslerde küçülme, kemik erimesi, cinsel isteksizlik ve kısırlık görülürken, Erkeklerde ise cinsel isteksizlik, sertleşme sorunları, sperm azalması, halsizlik, kas kitlesinde azalma, testislerde küçülme, sakal ve koltuk altı tüylerde azalma üzere semptomlar görülür.
TSH (Tiroid uyarıcı hormonu) eksikliğinde Tiroid bezi uyarılamaz ve santral hipotiroidi denilen tablo ortaya çıkar. Burada ki tüm bulgular klasik hipotiroidide (Tiroid hormon düşüklüğü) görülen bulgular ile birebir olmakla birlikte laboratuvar testlerinde düşük sT3 ve sT4 ile birlikte olağanda artması gereken TSH hormonuda düşük yada olağan aralıkta gelir.
ACTH hormonunda eksiklik gelişir ise böbrek üstü bezleri (Adrenal bezler) uyarılamaz ve buradan üretilen Kortizol (Stres hormonu) hormonu üretimi azalır. Kortizol hormonu bedenimiz için hayati ehemmiyete sahip bir hormondur ve eksikliğinde hayatımızı tehdit edecek derecede önemli bulgulara yol açar. Bunlardan en sık görüleni halsizlik, tansiyon düşüklüğü, karın ağrısı, bulantı, kusma, şeker düşüklüğü üzere semptomlardır. Kortizol eksikliği (Adrenal yetmezlik) olan bir kişi rastgele bir gerilim faktörü (enfeksiyon, travma, ameliyat vb ) ile karşılaştığında beden bununla uğraş etmekte zorlanır ve kolay enfeksiyon yahut ameliyat için alınan anestezi bile vefata yol açabilir.
Hipopituitarizmden şüphelenilen bireylerde birinci bakılması gereken test hipofiz hormonları ile birlikte bu hormonların maksat bezlerden sentezlettiği son hormonlara bir ortada bakmaktır.
GH ile IGF1
LH- FSH ile Bayanda Esrodiol Erkekte Testesteron
TSH ile sT4 ve sT3
ACTH ile Kortizol
Prolaktin
Teşhis hem hipofiz hemde maksat bez hormonlarının eş vakitli düşük olması ile konulur. Yapılan bu birinci testlerden sonra gerekli hadiselerde çeşitli dinamik endokrin testleride teşhis için kullanılır.
Tedavide hangi hormon yada hormonlarda eksiklik var ise bunların replasmanı verilir. Bu hedefle Tiroid hormonu, Büyüme hormonu (Somatropin), Testesteron, Estrojen, Progesteron, Hidrokortizon ve Desmopressin üzere hormonlar muhtaçlık duyulan ölçülerde kullanılır.
6- KRANİOFARENJİOMA :
Hipofiz bezi embriyonal olarak Rathke kesesi isminde bir dokudan köken alır. Çok nadiren (milyonda 1-2 kişi) birtakım insanlarda bu kesenin artıklarından köken alarak beyinde genellikle Hipofiz bezinin üst kısmında gelişen, çoğunlukla kistik karakterde olan ve içinde kalsifikasyonlar (taşlaşma) içeren ve epeyce büyük boyutlara ulaşabilen ,bir birden fazla bening (iyi huylu) olan beyin tümörlerine Kraniofarenjioma denilir.
Hastalarda kitlenin bası tesirine bağlı olarak Hipopitüitarizm bulguları, görme sorunları, başağrısı, fazla idrara çıkma, fazla su içme, iştah artışı yahut azalması, depresyon ve çoçuklarda büyüme gelişme geriliği üzere bir çok farklı semptoma yol açabilir.
Kuşku duyulan hastalarda MRI yahut Tomografi görüntülemesi ile genelikle hipofiz bezi üstünde yerleşen ve içinde kalsikasyon içeren tipik kitlenin görülmesi ile teşhis konulur. Bu hastalarda hipopitüitarim açısından kesinlikle hipofiz hormonlarıda değerlendirilmelidir. Ayırıcı teşhiste başka beyin tümörleri akla gelmelidir. Ama Kraniofarenjiomaların çok tipik imaj vermelerinden ötürü teşhis koymak genellikle kolay olmaktadır.
Teşhis konulan hastalarda tedavi cerrahi olarak kitlenin uzaklaştırılmasıdır. Muhtaçlık duyulan olaylarda radyoterapide kullanılabilir. Cerrahi öncesi ve sonrasında Hipofizer yetmezlik tanısı konulan hastalar kesinlikle uygun dozda hormon replasman tedavisi ile takip edilmelidirler.
7- DİABETES İNSİPİTUS :
Hipofiz bezinin üstünde yer alan Hipotalamusta sentezlenen ve Hipofiz bezinin art (Nörohipofiz) lobunda depo edilen ADH (Antidiüretik Hormon) hormonunun çeşitli nedenlere bağlı olarak yetersiz sentezlenmesi sonucunda ortaya çıkan hastalığa Diabetes İnsipitus denilir. ADH hormnunun vazifesi bedenimizin gereksinimine nazaran böbreklerimizden suyu tutmak ve buna bağlı olarakta idrar ölçüsünü ve konsantrasyonunu ayarlamaktır. Hipotalamus ve-veya hipofiz bölgesini etkileyen Cerrahi, Travma, Enfeksiyon, Tümör, Kanama, İlaçlar ve genetik nedenler üzere bir çok farklı sebeple ADH üretimi azalabilir ve Diabetes İnsipitus ortaya çıkabilir.
Hastalıkta tipik olarak böbreklerde su tutulamamasına bağlı olarak hastalar çok fazla idrara çıkarlar ve dolayısı ile çok fazla su içerler. Hastalığın şiddetine nazaran değişmekle birlikte bu bireyler günde 20 litre idrar yapıp yeniden bu oranda su içebilmektedirler. Hastalar suya ulaşabildikleri sürece genellikle önemli sorun ortaya çıkmazken şayet hastalar bir biçimde suya ulaşamazlar ise mevt ile sonuçlanabilecek önemli komplikasyonlara yol açar.
Teşhis için birinci olarak kan ve idrar osmolarite testlerine bakılır. Kuşkulu görülen hastalarda kesin teşhis için Su Kısıtlama ve AVP testleri kullanılır. Teşhis için ADH hormon seviyesine bakmak birçok vakit gereksiz ve güvenilmezdir.
Santral Diabetes İnsipitus tanısı konulan hastalarda tedavide Desmopressin (Minirin tb / Nazal sprey) kullanılır.
8- HİPOFİZER İNSİDENTİLOMALAR:
Öteki bir sebeple beyin görüntülemesi (MR yahut Tomografi) yapılan şahıslarda rastlantısal olarak saptanan hipofiz adenomlarına insidentiloma denilir. Adenomların boyutu 1 cm den büyükse makroadenom, küçükse mikroadenom olarak sınıflanır. Öteki yandan Adenomlar bir yahut daha fazla Hipofiz hormonu üretiyorsa İşlevsel adenom , üretmiyorsa nonfonksiyonel adenom olarak isimlendirilirler.
Hipofiz İnsidentilomaları çoğunlukla Nonfonksiyonel Mikroadenom biçiminde olduklarından klinik semptoma neden olmazlar. Bilhassa makroadenomlar ve İşlevsel insidentilomalar ise klinik semptomlara yol açarlar. Bu semptomlar içinde ilgili hipofiz hormon bozukluğu ile ilgili semptomlar ve bası semptomları (görme bozukluğu, başağrısı vb) bulunur.
Hipofiz insedentilomaları semptoma yol açsın yahut açmasın teşhis anında bir Endokrinoloji uzmanı tarafından işlev testleri yapılmalıdır. Semptoma yol açmayan Hipofiz insidentilomalarında tedaviye gerek yoktur. Büyüme ihtimaline karşı takip edilirler ve takipler sırasında büyüme potansiyelleri son derece düşüktür. Semptomatik insidentilomalarda ise yapılacak testler sonucunda konulacak tanıya nazaran yukarda ayrıntılı anlatılan tedavi sistemlerinden uygun olanı uygulanır.
Kaynak:Doktor Sitesi